Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Immunologie

PÄDIATRISCHE IMMUNOLOGIE (API) e.V.


Informationen zu SARS-CoV2 und COVID-19

Stand der Informationen (4. Revision): 09.12.2021

Die COVID-19-Pandemie verläuft weiterhin dynamisch. Empfehlungen und Anweisungen des Robert-Koch-Instituts (RKI) und weiterer Gesundheitsbehörden können sich kurzfristig ändern und daher zeitweilig von den hier gegebenen Empfehlungen abweichen.

Die folgenden Empfehlungen sind von Immunolog:innen der API aus großen Immundefektzentren (Berlin, Freiburg, Hannover, München, Ulm, Wien, Zürich*) verfasst worden und werden regelmäßig aktualisiert.

Wie schätzt die API die Situation für Patient:innen mit angeborenen Immundefekten ein?

Grundsätzlich sind Patient:innen mit angeborenen Immundefekten im Hinblick auf die COVID-19-Pandemie zunächst als Risikopatient:innen einzuschätzen. Aufgrund einer veränderten und oft abgeschwächten Reaktion des Immunsystems könnte ein Teil dieser Patient:innen nach einer SARS-CoV-2-Infektion schwerer erkranken und länger infektiös bleiben.

Die pauschale Klassifikation aller Immundefekt-Patient:innen als Risikopatient:innen wird jedoch den bisher beobachteten Infektionsverläufen nicht gerecht. Unsere Einschätzung zur Orientierung für die Patient:innen und ihre behandelnden Ärzte:innen entsteht aus dem Bemühen, für den Schulbesuch, Arbeit und weitere Sozialkontakte Risiken zu benennen ohne Patient:innen unnötig einzuschränken. Die Einschätzung wird regelmäßig auf der Basis von Infektionsverläufen bei Immundefektpatient:innen, die wir zusammen mit unseren internationalen Kolleg:innen sorgfältig verfolgen, angepasst. Diese Experten:innen-Einschätzung ist keine rechtlich bindende Vorgabe.

Wir schlagen vor, dass durch die behandelnden Ärzt:innen mit Erfahrung in der Behandlung von Patient:innen mit angeborenem Immundefekt eine individuelle Einordnung in zwei Gruppen von Patient:innen vorgenommen wird:

1. Patient:innen mit Immundefekt, bei denen grundsätzlich ein erhöhtes, aber kein hohes oder sehr hohes Risiko vorliegt, durch SARS-CoV-2 schwer zu erkranken.

2. Patient:innen mit Immundefekt, bei denen eine besondere Form eines Immundefekts vorliegt oder neben dem Immundefekt mindestens ein zusätzliches gesundheitliches Problem vorliegt, durch das ein hohes oder sehr hohes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 entsteht. Beispiele sind:

a) Alter über 60 Jahre,

b) Trisomie 21 oder eine Contergan-Schädigung,

c) Zustand nach Organtransplantation (dauerhaft) oder nach Stammzelltransplantation (abhängig vom Verlauf der Immunrekonstitution nach Einschätzung der behandelnden Ärzt:innen),

d) Demenz, geistige Behinderung oder schwere psychiatrische Erkrankung, insbesondere bipolare Störung, Schizophrenie oder schwere Depression,

e) Behandlungsbedürftige Krebserkrankungen,

f) interstitielle Lungenerkrankung, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, Mukoviszidose oder eine andere, ähnlich schwere chronische Lungenerkrankung,

g) Muskeldystrophie oder vergleichbare neuromuskuläre Erkrankung,

h) Diabetes mellitus,

i) Leberzirrhose oder andere chronische Lebererkrankungen,

j) chronische Nierenerkrankung,

k) Adipositas (Body-Mass-Index über 40 kg/m2).

Darüber hinaus sind für Patient:innen mit angeborenem Immundefekt folgende spezielle Risikofaktoren relevant, die nach individueller ärztlicher Beurteilung im Einzelfall mit einem hohen oder sehr hohen Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 verbunden sind:

• Chronische Lungenveränderungen oder anamnestisch schwere pulmonale Infektionen,

• Patient:innen mit ausgeprägtem T-Zell-Defekt („combined immunodeficiency“ und „severe combined immunodeficiency“),

• Patient:innen mit eingeschränkter Bildung oder Wirksamkeit von Typ I-Interferonen,

• Möglicherweise einzelne weitere genetisch definierte Immundefekte, die insbesondere auch zur Bildung neutralisierender Interferon-Autoantikörper führen können.

Für die unter 2. genannte Gruppe ist das Risiko für eine schwere SARS-CoV-2-Infektion wahrscheinlich höher. Auch ist davon auszugehen, dass bei manchen Patient:innen mit angeborenem Immundefekt auch bei mildem Verlauf die Virusausscheidung deutlich verlängert ist. Für diese Gruppe sind daher weitreichendere Maßnahmen empfohlen, und es sollte im Rahmen von Lockerungsmaßnahmen den Empfehlungen für Risikogruppen gefolgt werden. Es gibt derzeit keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Immundefektpatienten, an Long-COVID zu erkranken.

Für viele Patient:innen wird eine Zuordnung in die beiden Risikogruppen aufgrund der aktuellen Daten nicht eindeutig möglich sein, so dass im Zweifelsfall die individuelle Situation (Art des Immundefekts, Lebenssituation, Wohnort, Therapie, durchgemachte Infektion, stattgehabte Impfung, etc.) mit den Hausärzt:innen und. den behandelnden Spezialist:innen im Immundefektzentrum bewertet werden sollte.

Informationen und Hilfestellungen für Personen mit einem höheren Risiko für einen schweren COVID-19-Krankheitsverlauf wurden vom RKI - hier - zusammengefasst.

Welche Erfahrungen gibt es inzwischen zu COVID-19 Verläufen bei Patient:innen mit angeborenem Immundefekt?

Es gibt inzwischen eine Reihe von Fallserien, bei denen die Verläufe von Patient:innen mit angeborenen, d.h. primären Immundefekten (PID) zusammengefasst wurden. Insgesamt wurden bis Dezember 2021 weltweit über 600 Patient:innen publiziert (PMID: 34734915). Es ist zu berücksichtigen, dass es kein Erfassungssystem für asymptomatische oder ambulant behandelte Infektionen gibt und vorwiegend schwere Fälle in lückenhaft geführte Register aufgenommen werden. Es ist daher kaum möglich, aus den gemeldeten Fällen eindeutige Schlüsse zu ziehen.

Folgende Beobachtungen zeichnen sich jedoch ab:

• Auch für Patient:innen mit PID sind Alter und Begleiterkrankungen wichtige Risikofaktoren,

• Patient:innen mit ausgeprägtem T-Zell-Defekt („combined immunodeficiency“) haben ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe,

• bei Patient:innen mit Antiköpermangel-Erkrankungen (v.a. CVID) liegt zum Teil ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe vor; insbesondere eine Lungenbeteiligung und Leberbeteiligung stellen offenbar Risikofaktoren für einen schweren Verlauf dar (Shields et al., PMID 33338534),

• Patient:innen mit eingeschränkter Bildung oder Wirksamkeit von Typ I-Interferonen oder Immundefekte, die insbesondere auch zur Bildung neutralisierender Interferon-Autoantikörper führen können (z.B. Bastard et al. PMID: 33890986 Meisel et al. PMID: 34061776) haben häufiger einen schwereren Verlauf.

Welche speziellen Empfehlungen gibt es für Menschen mit angeborenen Immundefekten?

Grundsätzlich ist eine komplette Impfung gegen SARS-CoV-2- entsprechend der Empfehlungen der ständigen Impfkommission (STIKO) am RKI - auch für Immundefektpatient:innen die wichtigste präventive Maßnahme. Darüber hinaus sollte bei jedem Hinweis auf eine SARS COV2 Infektion unmittelbar eine Testung durchgeführt werden, da im Falle einer Infektion für Patienten mit Immundefekten frühzeitig eine Therapie diskutiert werden muss. Weitere Informationen dazu finden Sie weiter unten.

Wichtige allgemeine Schutzmaßnahmen für Patient:innen der Gruppe 2 zusätzlich zu den allgemein geltenden AHA(L)-Regeln sind:

• Komplette Impfung der unmittelbaren Kontaktpersonen,

• bei Kontakten im Freundeskreis auf die 2 bis 3-G(plus) der Kontaktpersonen achten,

• Möglichkeiten zur Testung nach Teilnahme an Veranstaltungen wahrnehmen,

• bei Kontakten außerhalb der Kernfamilie sollten Patient:innen und Kontaktpersonen eine FFP2-Schutzmaske tragen,

• Vermeidung unnötiger Expositionssituationen, auch am Arbeitsort,

• in besonderen Risikokonstellationen (z.B. SARS-CoV-2-Infizierte im eigenen Haushalt) Umgang mit SARS-CoV-2-Infizierten im Haushalt festlegen (z.B. Schlafen und Aufenthalt in getrennten Zimmern; Mahlzeiten getrennt einnehmen; räumliche Trennung von Geschwisterkindern).

Sollte die Immunglobulin-Dosis oder die Begleitmedikation geändert werden?

Intravenöse oder subkutane Immunglobulingabe schützt Patient:innen mit Antikörpermangel vor vielen Infektionen, insbesondere auch vor Atemwegsinfektionen, und sollte auf jeden Fall weiter durchgeführt werden. Falls die Immunglobulindosis bisher nicht ausreichend war, sollte sie grundsätzlich angepasst werden. Die Immunglobulingabe schützt derzeit nicht vor Infektionen mit SARS-CoV-2. Eine Erhöhung der Immunglobulindosis nur zu diesem Zweck hat keinen schützenden Effekt und ist nicht indiziert. Im Januar 2021 enthielten etwa 90% der zu diesem Zeitpunkt gewonnenen Immunglobulinpräparate geringe Mengen von Antikörpern gegen SARS-CoV-2 (Romero et al. PMID: 33606999). Es ist zu erkennen, dass ab Ende 2021 neue Chargen höhere Mengen an SARS-CoV-2 spezifischen Antikörpern enthalten werden. Es bleibt aber offen, ob und in welchem Ausmaß damit auch ein Schutz vor schweren Verläufen von COVID-19 vermittelt werden kann.

Sollten antientzündliche oder immunsuppressive Medikamente vermieden werden?

Es gibt bisher keine klaren Daten dazu, ob die angewandten therapeutischen Dosen dieser Medikamente den Krankheitsverlauf von COVID-19 beeinflussen. Daher gilt: Immunsuppressive Medikamente sollten nicht ohne Rücksprache mit dem behandelnden Ärzt:innen vorsorglich vermindert oder gar abgesetzt werden.

Sollten medizinische Routinetermine wahrgenommen werden?

Die regelmäßige ärztliche Überwachung ist ein wesentliches Element der Therapie von Patient:innen mit angeborenen Immundefekten. Hierzu gehört sowohl die Haus-/Kinderärztliche Vorstellung als auch die Vorstellung bei Ihren Spezialist:innen. Medizinische Routinekontrollen, Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen sollten wahrgenommen werden. Informieren Sie sich über das Vorgehen in den von Ihnen besuchten Praxen/Ambulanzen und nehmen Sie vereinbarte Termine nach Möglichkeit wahr. Viele Ärzt:innen bieten auch telefonische oder Videosprechstunden an.

Was tun, wenn bei einer Immundefektpatient:in das Virus nachgewiesen wird?

Personen mit Virusnachweis im Rachenabstrich gelten als potenziell infektiös und müssen die vom RKI empfohlenen Maßnahmen der Quarantäne einhalten. Bei Arztbesuchen ist eine Maske zu tragen, die verhindert, dass das Virus ungehindert ausgeatmet wird. Hier sollten FFP2-Masken getragen werden (unbedingt ohne Ausatemventil!). Bei Virusnachweis (auch ohne klinische Zeichen einer Infektion) sollten mögliche Änderungen der Therapie des Immundefekts mit den behandelnden Ärzten:innen abgestimmt werden. Aufgrund einer häufig verlängerten Virusausscheidung, ggf. mit molekularen Veränderungen im Virus (s.u.) wird eine wiederholte Testung empfohlen, bis kein Virus mehr nachweisbar ist.

Je nach Befundkonstellation steht für Patienten >12 Jahre und >40 kg die prinzipielle Möglichkeit einer Therapie mit SARS-CoV2-neutralisierenden monoklonalen Antikörpern zur Verfügung.

Der Nutzen dieser Antikörper zur vorbeugend schützenden Gabe bei Patienten mit erhöhtem Risiko für schwere Krankheitsverläufe (Prä-Expositionsprophylaxe oder PrEP) wird derzeit in Studien untersucht. Aussagefähige Ergebnisse über die Langzeit-Effektivität liegen aktuell (12/21) nicht vor. Auch die anzustrebenden Blutspiegel (Antikörpertiter) zum langfristigen Schutz bei immundefizienten Patienten und die dafür notwendigen Verabreichungsintervalle zum Langzeitschutz sind unbekannt. Da diese neuen Medikamente derzeit nur begrenzt verfügbar sind (Bundesnotfallreserve), sollte der Einsatz vor allem in Situationen erfolgen, in denen die Wirksamkeit eindeutig nachgewiesen ist, d.h. nach Kontakt mit einem Infizierten (Post-Expositionsprophylaxe) sowie Behandlung milder/moderater akuter Infektionen im frühen Stadium (Positionspapier DGPI).

Der Zugang zu diesen neuartigen Medikamenten wird über das BMG/RKI über sog. Stern-/Satellitenapotheken koordiniert. Die Möglichkeit einer Behandlung sollte individuell und früh mit Immundefektspezialist:innen abgestimmt werden.

Was ist, wenn ich eine Infektion mit SARS-CoV-2 durchgemacht habe?

Es bestehen Hinweise, dass manche Patient:innen mit Immundefekten länger Virus ausscheiden als immunkompetente Personen. Es ist deswegen denkbar, dass Patient:innen mit Immundefekt über die vorgegebene (festgelegte) Quarantänezeit hinaus infektiös sind. Dies kann auch bei klinischem Wohlbefinden der Fall sein. Aus diesem Grund sollte bei Patient:innen mit Immundefekt ein Kontrollabstrich (PCR) vor Beendigung der Quarantäne und – in Absprache mit den behandelnden Ärzt:innen - ggfs. wöchentlich im Anschluss durchgeführt werden, bis dieser 2 x negativ ist.

Ob und wie lange eine durchgemachte Infektion vor einer erneuten Infektion schützt, ist derzeit unklar. Das gilt insbesondere für Patient:innen mit Immundefekten, so dass diese auch nach einer überstandenen Infektion weiter die empfohlenen Schutzmaßnahmen einhalten sollten.

Nach durchgemachter Infektion sollte geimpft werden. Bei Personen mit Immundefekt sollte je nach Immundefekt individuell entschieden werden, ob eine einmalige Impfdosis ausreicht oder mehrere Impfungen durchgeführt werden sollen.

Was ist für mich als Immundefektpatient bezüglich einer SARS-CoV-2-Impfung zu beachten?

Grundsätzliche Empfehlungen zur Impfung von Patient:innen mit Immundefekt wurden vom RKI zusammengefasst. Darüber wurde eine STIKO-Empfehlung zur SARS-CoV-2-Impfung bei Personen mit Immundefizienz publiziert (Epidemiologisches Bulletin 39/2021 S. 11 ff,; s.a. 14. Aktualisierung der COVID-19-Impfempfehlung Epid Bull 2021;48:3 -14)

Die Impfung ist auch bei immundefizienten Patienten sicher. Die Immunogenität ist variabel und abhängig von der vorliegenden genetischen Ursache und Therapien. Es ist inzwischen gut belegt, dass sowohl B-Zell- als auch T-Zell-Immunität zum Impfschutz gegen SARS-CoV-2 beitragen können (PMID: 33301246, PMID: 32991794, PMID: 34043894, PMID: 34752019, PMID: 34726470). Für Patienten mit Morbus Bruton (XLA) beispielsweise ist nachgewiesen, dass in völliger Abwesenheit von B-Zellen eine T-Zell-Impfimmunität gegen Influenzavirus induziert werden kann (PIMD: 22289994). Diese Empfehlung schließt auch Patient:innen unter Immunglobulintherapie ein. Auch eine immunsuppressive Behandlung ist keine Kontraindikation für die Impfung von Immundefektpatienten (PMID: 34127481.). Im Einzelfall sollte Rücksprache mit den Immundefektspezialist:innen erfolgen.

Immundefiziente Patienten sollten eine Grundimmunisierung mit einem mRNA Impfstoff von BioNTech/Pfizer oder Moderna erhalten. Jene, die als erste Dosis einen Vektor-basierten Impfstoff (Astra Zeneca oder Janssen) erhalten haben, sollten im Abstand von mindestens 4 Wochen eine weitere Dosis eines mRNA Impfstoffs erhalten.

Die STIKO hat eine dritte Impfung (Auffrischimpfung) mit einem mRNA Impfstoff für alle Patienten mit Immunschwäche oder Immunsuppression empfohlen (Epid. Bulletin 39 v. 30.9.2021). Bei Patienten mit einer zu erwartenden verminderten Impfantwort kann die 3. Impfstoffdosis bereits 4 Wochen nach der 2. Impfstoffdosis verabreicht werden. Über eine weitere Auffrischimpfung nach weiteren 6 Monaten muss individuell entschieden werden.

Wir empfehlen auch nach der Impfung weiterhin dringend, das Risiko der Exposition gegenüber SARS-CoV-2 entsprechend den Vorgaben des RKI mit Einhaltung der AHA(L)-Regeln zu minimieren, da individuell nicht vorherzusagen ist, wie umfänglich der Schutz vor Infektion nach Impfung ist.

Die Impfung von Kontaktpersonen ist bei PID-Patient:innen besonders wichtig, da die Impfung bei diesen Patient:innen unter Umständen keinen kompletten Impfschutz bewirkt. Außerdem können so auch PID-Patient:innen unter 5 Jahren, für die die Impfung noch nicht zugelassen ist, vor Ansteckungen durch enge Kontaktpersonen geschützt werden.

Für Patienten mit autoinflammatorischen Erkrankungen (AID) gelten ähnliche Empfehlungen für die SARS-CoV-2 Impfung wie für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Bezüglich der Wirksamkeit der Impfungen werden anti-entzündliche Therapien mit und ohne relevante Einschränkung der Impfantwort unterschieden. Therapien mit Biologika (anti-IL-1, anti-IL6R), die für AID eingesetzt werden, gehören zur letzteren Gruppe. Daten zu 130 Patienten mit AID weisen auf eine gute Verträglichkeit hin, allerdings wurde bei 20% der Betroffenen ein meist milder Schub induziert.

Was muss ich bei der Impfung beachten, wenn ich Immunglobuline spritze oder infundiert bekomme?

Es gibt derzeit keine Hinweise auf eine verminderte Wirksamkeit der derzeit verfügbaren Impfstoffe gegen SARS-CoV-2 bei gleichzeitiger Gabe von Immunglobulinpräparaten. Ein Mindestabstand zur Gabe ist deshalb nicht unbedingt notwendig.

Was muss ich bei der Impfung beachten, wenn ich Medikamente einnehme, die mein Immunsystem unterdrücken?

Wir empfehlen in diesem Fall unbedingt die behandelnden Spezialist:innenen zu kontaktieren, der das immunsuppressive Medikament verschrieben hat. Zu immunsupprimierenden Medikamenten zählen hier insbesondere: systemisch-wirksame Kortisontabletten wie z.B. Prednison oder Prednisolon, Infusionen mit Rituximab, die Therapie mit Mycophenolat, Ciclosporin, Cyclophosphamid, Methotrexat, Sirolimus und andere.

Welches Vorgehen wird bei Kindern bezüglich der SARS-CoV-2 Impfung empfohlen?

Seit August 2021 ist die Impfung von Kindern ≥12 Jahren mit dem mRNA-Impfstoff von BioNTech/Pfizer empfohlen. Seit 25.11.21 ist dieser auch für die Anwendung bei Kindern von 5-11 Jahren in der EU zugelassen. Informationen des RKI vom 19.8.21 hierzu finden Sie im Epidemiologischen Bulletin 33/2021.

Kann nach erfolgter Impfung die Schutzwirkung gemessen werden?

Grundsätzlich gibt es Möglichkeiten, die Immunantwort durch Bestimmung von Antikörpern oder von T-Zellen, die SARS-CoV-2 erkennen, zu bestimmen. Derzeit ist unsicher, ab welchem Antikörperspiegel eine sichere Schutzwirkung zu erwarten ist. Aktuell ist noch offen, ob Antikörperspiegel und T-Zell-Antworten gegen SARS-CoV-2 für weitere klinische Entscheidungen herangezogen werden können (z.B. Empfehlungen zu weiteren Auffrischimpfungen, evtl. zukünftig verfügbare Passivimmunisierungen). Lediglich bei Patienten mit zu erwartender verminderter Impfantwort sollte eine Antikörperbestimmung frühestens 4 Wochen nach der 2. Impfdosis und frühestens 4 Wochen nach der 3. Impfdosis durchgeführt werden, um ggf. die Dynamik einer Antikörperbildung für die Planung einer 4. Impfstoffdosis heranzuziehen.

Können Vektor- und mRNA Impfstoffe auch bei Immundefektpatient:innen kombiniert werden?

Das Prinzip aller derzeit verfügbaren SARS-CoV-2-Impfungen ist die Induktion eines Immungedächtnisses gegen das Spike-Protein. Ein solides immunologisches Gedächtnis erfordert bei allen Impfstoffen mehrere Impfdosen. Ein Wechsel des Impfstoffs verschlechtert die Wirkung der Impfung nicht. Keiner der Impfstoffe gegen SARS-CoV-2 bietet einen 100-prozentigen Schutz gegen die Infektion. Die Kombination von einem Vektor-Impfstoff (AstraZeneca) und einem mRNA-Impfstoff (Pfizer-BioNtech) im Abstand von 10 -12 Wochen wird in der Regel gut vertragen und bewirkt bei Immunkompetenten eine gute Immunantwort (PMID: 34391547). Daten für Immundefektpatienten liegen hier nicht vor.

Welche weiteren speziellen Informationsquellen gibt es für Patienten mit Immundefekten?

Die internationale Patientenorganisation für Immundefekte IPOPI hat wichtige Informationen zu häufigen Fragen zusammengestellt (auf Englisch).

Wie kann ich selbst helfen, dass Informationen zu SARS-CoV-2/ COVID-19 bei Immundefektpatienten zuverlässiger werden?

Sollte bei Ihnen eine Infektion mit SARS-CoV-2 nachgewiesen werden (mit oder ohne Symptome), informieren Sie bitte Ihre behandelnden Immundefektspezialist:in über die Infektion und bitten sie, diese Infektion in einem europäischen Patientenregister zu melden (ESID-Register).

*Autor:innen:

Prof. Dr. Michael Albert (München), Prof. Dr. Horst von Bernuth (Berlin), Prof. Dr. Kaan Boztug (Wien), Prof. Dr. Stephan Ehl (Freiburg), PD Dr. Dr. Fabian Hauck (München), Prof. Dr. Philipp Henneke (Freiburg), PD Dr. Christian Klemann (Hannover), Prof. Dr. Jana Pachlopnik-Schmid (Zürich) Prof. Dr. Ansgar Schulz (Ulm), PD Dr. Carsten Speckmann (Freiburg), Prof. Dr. Klaus Warnatz (Freiburg)

Literatur/Links:

Die mit PMID gekennzeichneten Literaturverweise können unter Eingabe der Ziffer auf dieser Internetseite abgerufen werden: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/